患者の皆様へ
 

アンケート調査ご協力のお願い
 

　当クリニックでは、患者皆様の一人ひとりの想い（遠慮のない率直なご意見）を頂き、従業員一同更なる満足度指数向上を目指し、
安全で質の高い医療を提供できることに役立てたいと考えております。

　つきましては、誠にお手数ながら、以下のアンケート調査にご協力下さいますようお願い申し上げます。

　なお、調査は無記名ですので、個人にご迷惑をおかけすることは一切ございません。

　一緒にお渡しした封筒に入れて頂き、お近くの郵便ポストに投函して下さい
 

次の質問について、選択肢の中からあてはまる番号に○をつけてください。
 

＜１＞ どうして当クリニックを選ばれましたか（○はいくつでも）

1.自宅や職場・学校などに近いから	8.近隣での口コミで
2.従業員が親切だから	9.診療日・診療時間の都合がよい
3.専門医がいる	10.他のクリニックに不満だった
4.医療設備がよい、建物がきれい	11.予約ができるから
5.他クリニックからの紹介	12.ホームページ等の広告手段（電柱・看板）
6.施設（学校・保育園）の紹介	13.検診・ワクチンの対応が出来る
7.知人、友達の紹介	14.その他（ ）

＜２＞ 当クリニックまでの交通手段	徒歩	自転車	車	送迎（車）
	1	2	3	4

＜３＞ 当クリニックまでの通院時間

5分

10分

15分

20分

30分以上

＜４＞ 当クリニックの施設や設備についてどう感じていますか

	満足	ふつう	不満
待合室（清潔さ、居心地の良さ）	1	2	3
院内の空調（快適な温度、湿度）	1	2	3
トイレ（清潔さ、居心地の良さ）	1	2	3
授乳室（使い勝手は）	1	2	3

＊お気づきの点がございましたら（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 

＜５＞ 受付・看護助手の手続きや対応についてどう感じますか

	満足	ふつう	不満
親切、丁寧、挨拶、言葉遣い	1	2	3
適切・素早く対応していましたか	1	2	3
ＴＥＬ応対はいかがでしたか	1	2	3

＜６＞ 看護師の対応についてどう感じていますか

	満足	ふつう	不満
親切、丁寧、挨拶、言葉遣い	1	2	3
治療にあたってのアドバイス	1	2	3
疑問に対しての説明	1	2	3

＜７＞ 診察した医師についておたずねします

	満足	ふつう	不満
言葉遣い、態度、親切丁寧に対応	1	2	3
治療方針、病気の説明は（わかりやすさ）	1	2	3
疑問に対しての説明・対応は	1	2	3

＜８＞ 待ち時間解消の為ご協力下さい。お待ちになった時間を番号に○をおつけ下さい。

約	5分	15分	30分	45分	60分	60分以上
イ.受付時間	1	2	3	4	5	6
ロ.受付を終えて診察まで	1	2	3	4	5	6
ハ.診察を終えて会計まで	1	2	3	4	5	6

＜９＞ 予約システムについておたずね致します	1.活用している	2.活用していない
	3.大変便利である	4.不満である
	5.わからない

＊予約システムについて ご意見・ご希望がありましたらお聞かせください

[ ]
 

＜１０＞ 当クリニックについてお気づきの点・ご要望・改善点などございましたらご記入ください

[ ]
 

＜１１＞ 受診されて クリニック全体の評価をおたずね致します

	はい	ふつう	いいえ
総合的に評価し満足されましたか	1	2	3
再度当クリニックに受診したいと思いますか	1	2	3
ご家族・知人に当クリニックを紹介したいと思いますか	1	2	3

　ご協力大変有難うございました。後日評価、ご指摘を全職員共有し、より良いサービス向上に取り組んで参ります。

（集計結果は後日、院内に掲示させていただきます）